Sklep

Wybór formularza kontaktowego
KomunikacyjneDom, mieszkanieTurystyczneInnePodejmij współpracę

Dane podstawowe
Liczba właścicieli:^*	(maks. 5)
Data urodzenia 1. właściciela:^*	(rrrr-mm-dd)
Miejcowość:^*
Rok uzyskania prawa jazdy:^*
Czy pojazd jest użytkowany przez inne osoby?^*	TakNie
Ile lat ma najmłodsza z osób użytkująca samochód?
Dane pojazdu
Marka:^*	(np. Fiat,Honda)
Model:^*	(np. Panda, Civic)
Rok produkcji:^*
Pojemność silnika:^*	cm³
Pojazd zajejestrowany jako:^*
Rodzaj paliwa:^*
Moc:^*	KM
Liczba miejsc w pojeździe:^*
Przeznaczenie pojazdu:^*
Czy pojazd jest zarejestrowany w Polsce?^*	TakNie
Sposób nabycia pojazdu:^*
Rok nabycia pojazdu:^*
Czy pojazd posiadał ubezpieczenie przez ostatnie 12 miesięcy?^*	TakNie
Dane ubezpieczenia
Rodzaj ubezpieczenia:^*
Towarzystwo, w którym było zawarte ostatnie ubezpieczenie OC:
Twoje zniżki/zwyżki za przebieg ubezpieczenia na ostatniej polisie:	(np. -60%, +60%, 0)
Liczba szkód spowodowanych w ostatnim okresie ubezpieczenia:
Towarzystwo, w którym było zawarte ostatnie ubezpieczenie AC:
Twoje zniżki/zwyżki za przebieg ubezpieczenia na ostatniej polisie:	(np. -60%, +60%, 0)
Liczba szkód spowodowanych w ostatnim okresie ubezpieczenia:	(0 jeśli brak ubezpieczenia)
Dane kontaktowe
Telefon komórkowy:^*
Telefon stacjonarny:
E-mail:^*
Wyrażam zgodę na przekazanie podanych przeze mnie powyżej danych osobowych PGF International Sp. z o.o. w celu przedstawienia mi w przyszłości oferty ubezpieczeniowej przy użyciu telefonu lub poczty elektronicznej. Dane podałem dobrowolnie. Przysługuje mi prawo dostępu do nich i ich poprawiania.^*